Formulário Colaborador - Unimed Nacional

Formulário de Notificação de Evento Adverso

O Núcleo de Segurança do Paciente garante a confidencialidade e o sigilo das informações, respeitando os princípios éticos e preservando a cultura de aprendizado. Preencha com atenção os campos abaixo:

Nome do Paciente (opcional)

Data de Nascimento

Matrícula / Nº Carteirinha

Idade

Sexo

Estado

Cidade

Diagnóstico da Motivo da Internação

Data da Internação

Nome do Prestador

Data do Evento Adverso

Hora em que ocorreu o Evento Adverso (HH:MM)

Notificador (opcional)

Informe sua área de atuação

Modalidade do Atendimento

Tipo de Evento Adverso

Descrever detalhadamente o incidente sem informar o nome dos envolvidos

Paciente possui cuidador/responsável?

O cuidador estava presente no momento do evento adverso?

Paciente precisou ser hospitalizado?

Houve dano ao paciente?

Se sim, qual? (descrever)

Foi submetido a procedimento/tratamento suplementar?

Ocorreu Prolongamento no Tempo da Internação?

Se sim, quantos dias?

Informe seu e-mail para retorno

Gostaria de deixar alguma sugestão para melhoria?

Caso necessite incluir documentações, anexar arquivos nos campos abaixo:

Anexar arquivo:

Atualizar CAPTCHA

Verificação de texto (Obrigatório)

O Núcleo de Segurança do Paciente da Central Nacional Unimed agradece por você notificar a ocorrência do evento adverso.

Desta forma você contribui na melhoria das ações para a prevenção na ocorrência de incidentes na assistência à saúde e para um cuidado com mais segurança para os pacientes.