O Núcleo de Segurança do Paciente garante a confidencialidade e o sigilo das informações, respeitando os princípios éticos e preservando a cultura de aprendizado.
Preencha com atenção os campos abaixo:
Data de Nascimento
Este campo é obrigatório.
Matrícula / Nº Carteirinha
Idade
Este campo é obrigatório.
Sexo
Feminino
Masculino
Data da Internação
Este campo é obrigatório.
Data do Evento Adverso
Hora em que ocorreu o Evento Adverso (HH:MM)
Este campo é obrigatório.
Este campo é obrigatório.
Modalidade do Atendimento
Ambulatorial
Atenção Integral à Saúde
Telemonitoramento
Internação Hospitialar
Assistência Domiciliar
Internação Domiciliar
Cuidados Continuados
Tipo de Evento Adverso
Acidentes do Paciente
Broncoaspiração
Erro de Medicação (armazenamento/dispensação/preparo/administração)
Evasão do Paciente
Falha Durante à Assistência à Saúde
Falha Durante Procedimento Cirúrgico
Falha na Administração de Dietas
Falha na Administração de Oxigênio ou Gases Medicinais
Falha na Documentação
Falha na Identificação do Paciente
Falha no Procedimento de Transplante ou Enxerto
Falhas Assistência Radiológica
Falhas Envolvendo Dispositivos (Sondas
Cateteres)
Falhas nas Atividades Administrativas / Registro de Informações
Falhas no Cuidado / Proteção do Paciente
Falhas Ocorridas em Laboratórios Clínicos ou de Patologia
Flebite Ocorrida Durante à Assistência
Infecção do Trato Respiratório (ITR)
Infecção do Trato Urinário (ITU)
Infecção em Neonatologia
Infecção Sítio Cirúrgico (ISC)
Infecções Associadas à Assistência à Saúde
Infecções Primárias de Corrente Sanguínea (IPCS)
Lesão por Pressão Adquirida durante a Assistência
Pneumotórax
Queda Paciente durante à Assistência
Queimaduras
Reação Adverso ao Uso de Medicamento (RAM)
Tromboembolismo Venoso (TEV)
Este campo é obrigatório.
Paciente possui cuidador/responsável?
Sim
Não
O cuidador estava presente no momento do evento adverso?
Sim
Não
Paciente precisou ser hospitalizado?
Sim
Não
Este campo é obrigatório.
Houve dano ao paciente?
Sim
Não
Foi submetido a procedimento/tratamento suplementar?
Sim
Não
Ocorreu Prolongamento no Tempo da Internação?
Sim
Não
Este campo é obrigatório.
Caso necessite incluir documentações, anexar arquivos nos campos abaixo:
Anexar arquivo:
Anexar arquivo:
Enviar