Formulário de Eventos Adversos - Paciente

Preencha com atenção os campos abaixo

Ficha de Notificação Evento Adverso

Nome do Paciente (opcional)

Matrícula / Nº Carteirinha

Nome do Prestador da Ocorrência do Incidente

Cidade

Estado

Informações do Incidente

Data do Evento Adverso (DD/MM/AAAA)

Hora Ocorrência do Evento Adverso (HH:MM)

O senhor (a) estava presente no momento do evento

Conte-nos o que aconteceu

Houve dano ao paciente

Poderia nos informar qual o dano?

Gostaria de receber retorno acerca desse incidente?

Por gentileza, poderia informar o telefone para contato?

Gostaria de deixar uma sugestão para melhoria?

Informe seu e-mail para retorno

Caso necessite incluir documentações, anexar arquivos nos campos abaixo:

Anexar arquivo:

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Verificação de texto (Obrigatório)

O Núcleo de Segurança do Paciente da Central Nacional Unimed agradece por você notificar a ocorrência do evento adverso.

Desta forma você contribui na melhoria das ações para a prevenção na ocorrência de incidentes na assistência à saúde e para um cuidado com mais segurança para os pacientes.