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Informações do Atendimento
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Data de Nascimento
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Sexo
Feminino
Masculino
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Data da Internação (DD/MM/AAAA)
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Informações do Incidente
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Data do Evento Adverso
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Modalidade do Atendimento
Ambulatorial
Atenção Integral à Saúde
Telemonitoramento
Internação Hospitialar
Assistência Domiciliar
Internação Domiciliar
Cuidados Continuados
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Classificação do Incidente
Near Miss: incidente que não atingiu o paciente.
Incidente sem danos: evento que atingiu o paciente e não causou danos discerníveis.
Incidente com dano (Evento Adverso): incidente que resulta em dano ao paciente.
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Tipo de Evento Adverso
Broncoaspiração
Erro de Medicação (armazenamento/dispensação/preparo/administração)
Evasão do Paciente
Falha Durante à Assistência à Saúde
Falha Durante Procedimento Cirúrgico
Falha na Administração de Dietas
Falha na Administração de Oxigênio ou Gases Medicinais
Falha na Documentação
Falha na Identificação do Paciente
Falha no Procedimento de Transplante ou Enxerto
Falhas Assistência Radiológica
Falhas Envolvendo Dispositivos (Sondas
Cateteres)
Falhas nas Atividades Administrativas / Registro de Informações
Falhas no Cuidado / Proteção do Paciente
Falhas Ocorridas em Laboratórios Clínicos ou de Patologia
Flebite Ocorrida Durante à Assistência
Infecção do Trato Respiratório (ITR)
Infecção do Trato Urinário (ITU)
Infecção em Neonatologia
Infecção Sítio Cirúrgico (ISC)
Infecções Associadas à Assistência à Saúde
Infecções Primárias de Corrente Sanguínea (IPCS)
Lesão por Pressão Adquirida durante a Assistência
Pneumotórax
Queda Paciente durante à Assistência
Queimaduras
Reação Adverso ao Uso de Medicamento (RAM)
Tromboembolismo Venoso (TEV)
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Descrever detalhadamente como ocorreu o evento adverso
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Paciente Possui Cuidador/Responsável
Sim
Não
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O Cuidador estava Presente no momento do Evento Adverso
Sim
Não
Paciente Precisou ser Hospitalizado ?
Sim
Não
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Houve Dano ao Paciente?
Sim
Não
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Ocorreu Prolongamento no Tempo da Internação
Sim
Não
Se sim, quantos dias ?
Selecione os Fatores Contribuintes para Ocorrência do Evento Adverso. Sinalize as opções desejadas:
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